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Che cos’è un disturbo di personalità

Secondo la più diffusa classificazione psicopatologica (il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, DSM-IV TR) il disturbo di personalità (DP) rappresenta: “un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento, inflessibile e pervasivo, che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo”.

Per adattarsi alla complessità dell’ambiente, le persone necessitano di disporre di caratteristiche e strategie risolutive adeguate per affrontare il contesto in cui si trovano: l’affinamento di tali abilità personali permette di adottare, flessibilmente, molteplici stili interpersonali di comportamento consentendo alla persona di vivere meglio in società e di proteggersi dalla sofferenza. I pazienti che presentano un DP mancano proprio di questa “flessibilità” in quanto evidenziano degli stili di pensiero e di comportamento rigidi ed immutabili nel tempo, nonostante cambino gli ambiti e le situazioni che si trovano ad affrontare.

Il DSM-IV TR classifica i disturbi di personalità in tre categorie (o cluster), sulla base dei sintomi presentati e della specifica compromissione che ne deriva.

Cluster A: disturbi caratterizzati da affettività inappropriata, pensieri e comportamenti inusuali/eccentrici, tendenza del soggetto all'isolamento e alla diffidenza (DP Paranoide, DP Schizoide, DP Schizotipico).

Cluster B: disturbi caratterizzati da comportamenti emotivi drammatici, imprevedibili, con tendenza impulsiva a passare all’atto (DP Antisociale, DP Istrionico, DP Borderline, DP Narcisistico).

Cluster C: disturbi caratterizzati da condotte inibite dalla paura o fortemente marcate dall’ansia (DP Evitante, DP Dipendente, DP Ossessivo Compulsivo).

In questa sede viene fornita una descrizione sintetica, per ciascun cluster, dei disturbi di personalità ricorrenti nella pratica clinica su cui è possibile intervenire mediante protocolli di trattamento ad orientamento cognitivo comportamentale. 

DP Paranoide (Cluster A)

Le persone con un disturbo di personalità paranoide risultano sospettose e diffidenti nei confronti degli altri. Sulla base di poche o nessuna prova, sospettano che gli altri siano intenzionati a danneggiarli e, generalmente, trovano motivazioni ostili o malevole dietro le azioni altrui. A causa di ciò, gli individui con personalità paranoie possono attuare condotte che essi ritengono giuste rappresaglie ma che le altrepersone reputano eccessive o ingiustificate. Questo comportamento conduce spesso al rifiuto da parte delle altre persone: tale conseguenza viene generalmente presa a conferma della percezione iniziale di ostilità e malevolenza altrui.

I soggetti con personalità paranoide risultano generalmente freddi e distanti nei rapporti sociali. Questi individui intraprendono spesso azioni legali contro altre persone, soprattutto se si ritengono giustamente indignate. Generalmente non riconoscono il peso del proprio comportamento nelle genesi dei conflitti interpersonali nei quali si trovano di frequente implicati. Solitamente lavorano in condizioni di relativo isolamento sociale ma, nonostante ciò, possono essere altamente efficienti e coscienziosi.

Questa patologia colpisce lo 0,5-2,5% della popolazione, con una maggiore incidenza tra le minoranze etniche e gli immigrati. Si presenta più frequentemente negli uomini.

DP Borderline (Cluster B)

E’ un disturbo di personalità caratterizzato da repentini cambiamenti di umore, instabilità dei comportamenti e delle relazioni con gli altri, marcata impulsività e difficoltà ad organizzare in modo coerente i propri pensieri. Questi elementi si rinforzano reciprocamente, generando notevole sofferenza e comportamenti problematici.

Ne consegue che le persone con questo disturbo, pur essendo dotate di molte risorse personali e sociali, realizzano con difficoltà e a fatica i propri obiettivi. I soggetti con una personalità borderline tendono a vedere gli eventi ed i rapporti come neri o bianchi, buoni o cattivi, ma mai neutrali. Sono instabili rispetto alla loro auto-immagine, all’umore, al comportamento e ai rapporti interpersonali. I loro processi di pensiero sono maggiormente disturbati di quelli dei soggetti antisociali e la loro aggressività è spesso rivolta verso se stessi. Sono più proni alla rabbia, più impulsivi e maggiormente confusi circa la propria identità rispetto agli individui con una personalità istrionica.

Hanno rapporti interpersonali molto più drammatici ed intensi rispetto ai soggetti del Cluster A; quando temono di essere abbandonati da una persona con ruolo di accudimento, tendono ad esprimere rabbia inadeguata ed intensa. Quando si sentono abbandonati e soli, tali soggetti possono diventare estremamente impulsivi ingaggiando condotte promiscue, abusando di sostanze, o attuando comportamenti auto-lesivi. A volte sono così poco in contatto con la realtà da evidenziare brevi episodi psicotici e/o allucinazioni.

Tra i disturbi di personalità, il disturbo borderline è quello che giunge più comunemente all’osservazione clinica (a partire dal medico di base): costituisce il disordine di personalità più comunemente trattata dai terapisti, dal momento che i soggetti borderline cercano spasmodicamente qualcuno che si occupi di loro.

Colpisce il 2% della popolazione, più frequentemente il sesso femminile. L’esordio avviene in adolescenza o nella prima età adulta; tende a ridursi in tarda età.

DP Narcisistico (Cluster B) 

Le persone con una personalità narcisistica sono caratterizzate da senso di superiorità, esigenza di ammirazione e mancanza di empatia, dimostrandosi incapaci di riconoscere i sentimenti ed i bisogni degli altri, nonché di identificarsi in essi.

Esprimono una credenza esagerata nel loro proprio valore o importanza, comunemente denominata “grandiosità”. Possono essere estremamente sensibili ai fallimenti, alla sconfitta, o alla critica: in tali evenienze, a causa della loro elevata opinione di se stessi possono facilmente manifestare estrema rabbia o depressione. Dal momento che si vedono superiori agli altri spesso pensano di essere ammirati o invidiati, rimanendo sconcertati quando non ottengono i riconoscimenti che pensano di meritare e presentando spesso la tendenza a rimuginare circa tale mancanza da parte dell’altro. Unitamente a questo, si riscontra in essi la tendenza a reagire alle critiche sperimentando da una parte rabbia, dall’altra vergogna. Credono di essere autorizzati a soddisfare i propri bisogni senza attendere, per cui possono sfruttare gli altri (i cui bisogni e opinioni possono essere ritenuti di scarso valore). Ne consegue che il loro comportamento risulta, solitamente, offensivo per gli altri che li vedono come auto-centrati, arroganti o egoisti.

Il disturbo narcisistico di personalità ha il suo esordio entro la prima età adulta. I tratti narcisistici possono essere piuttosto comuni negli adolescenti e, tuttavia, non indicare necessariamente che in età adulta l’individuo andrà incontro ad un disturbo narcisistico di personalità. Chi soffre di tale disturbo, inoltre, può presentare difficoltà notevoli nell’adattarsi all’insorgenza di limitazioni fisiche e/o lavorative inerenti al processo di invecchiamento. Circa il 50-75% degli individui a cui è stato diagnosticato un disturbo narcisistico di personalità  è di sesso maschile.

DP Dipendente (Cluster C)

Tipicamente i soggetti che presentano questo disturbo hanno l’idea di essere incapaci di vivere da soli e di non essere in grado di affrontare gli eventi della vita. Si sentono smarriti, vuoti e inutili senza la presenza di una persona al loro fianco. Sentono, inoltre, la necessità di essere costantemente presenti e fondamentali nella vita della persona a loro vicina. Le persone con disturbo dipendente di personalità presentano una bassa stima di sé e appaiono molto insicure circa la propria capacità di prendersi cura di se stessi. Spesso denunciano una significativa incapacità a prendere decisioni e ritengono di non sapere cosa fare e come farlo; delegano di solito le decisioni e le responsabilità importanti ad altre persone e consentono a chi si occupa di loro di prevaricare i propri bisogni. Questo comportamento è parzialmente dovuto alla loro riluttanza ad esprimere le proprie opinioni per timore di offendere le persone delle quali hanno bisogno e, in parte, alla credenza che le altre sono più capaci di loro.

Le persone con altri disturbi di personalità hanno, spesso, tratti di personalità dipendente, ma le caratteristiche dipendenti sono solitamente celate dai tratti più dominanti dell'altro disturbo. A volte le persone con una malattia prolungata o un handicap fisico sviluppano una personalità dipendente. Per evitare l’abbandono temuto, i soggetti dipendenti si adoperano per assicurarsi la presenza costante dell’altro, investono scopi ed energie nel mantenere i legami e rendersi indispensabili, per assicurarsi così un posto in primo piano nella vita della persona vicina.

Questo disturbo colpisce con maggiore frequenza il sesso femminile e soggetti con un’età media superiore ai 40 anni. E’ considerato tra i più frequenti nei disturbi di personalità, anche se poco studiato.

DP Evitante (Cluster C)

Le persone affette da disturbo evitante di personalità sono caratterizzate da problemi relazionali associati ad un radicato senso di inadeguatezza e timore del giudizio negativo altrui; manifestano, infatti, un elevato grado di inibizione e ritiro sociale, legato al fatto che ritengono che la valutazione negativa dagli altri sia un dato di fatto.

Questi individui sono eccessivamente sensibili al rifiuto e temono di istaurare nuovi rapporti o di esporsi a qualunque nuova attività. Presentano un forte desiderio di affetto e accettazione ma evitano i rapporti intimi e le situazioni sociali per timore di apparire inadeguati o di essere criticati. Non hanno un gruppo di amici con i quali uscire la sera e sul lavoro si mantengono ai margini rinunciando alla carriera per non essere sottoposti al giudizio altrui; tuttavia desiderano fortemente istaurare delle relazioni, poter avere un partner, condividere esperienze ed interessi con i gli altri. Ma la difficoltà a vivere l’imbarazzo o l’umiliazione li induce ad evitare il confronto.

Diversamente dai soggetti schizoidi, soffrono esplicitamente per il loro isolamento e per l’incapacità di relazionarsi agli altri stando a proprio agio. Diversamente dai soggetti borderline non rispondono al rifiuto con rabbia; invece, si ritirano e appaiono imbarazzate e timide. La personalità evitante è simile alla fobia sociale generalizzata.

Si tratta di un disturbo comune nelle popolazioni cliniche con una prevalenza dell’1-10%. Ad oggi non abbiamo informazioni chiare su come si distribuisce nei due sessi o sulla presenza di familiarità.

Trattamento dei disturbi di personalità

Nel caso di un disturbo di personalità la terapia farmacologica può essere spesso d’aiuto: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono ridurre sintomi come la depressione e l’impulsività; i farmaci anticonvulsivi possono contribuire a ridurre gli accessi d’ira; i farmaci neurolettici (come il Risperidone) si rivelano utili, oltre che con la depressione, anche con la depersonalizzazione caratterizzante il disturbo borderline di personalità.

Tuttavia, la terapia farmacologica non interviene sulle caratteristiche di personalità – obiettivo che può essere perseguito attraverso una psicoterapia.

Poiché i tratti di un DP si sviluppano nell’arco di molti anni, il trattamento terapeutico delle caratteristiche disadattive di personalità richiede tempi prolungati: raramente un trattamento di breve durata può curare un disturbo di personalità, anche se alcuni cambiamenti possono essere attuati più velocemente di altri. Per alcuni cambiamenti comportamento possono essere necessari pochi mesi o un anno; gli atteggiamenti interpersonali richiedono tempi più prolungati per essere modificati.

Anche se il trattamento differisce a secondo del tipo di disturbo di personalità, alcuni principi generali si applicano a tutti i trattamenti.

Lo psicoterapia individuale è generalmente la pietra angolare della maggior parte dei trattamenti. Nel contesto di un rapporto intimo e cooperativo il soggetto può comprendere le fonti delle proprie sofferenze (esperienze di apprendimento) e riconoscere i propri comportamenti disadattivi (manipolazione, scarsa empatia, arroganza, diffidenza, evitamento, ecc.).

Poiché le persone con un DP non ritengono che il proprio comportamento sia problematico, devono essere sistematicamente confrontate con le conseguenze negative dei loro pensieri e comportamenti disfunzionali. Per tale ragione, il terapeuta deve segnalare ripetutamente le conseguenze indesiderabili del loro modo di funzionare utilizzando, quando possibile, gli episodi che si verificano nella relazione tra terapeuta e paziente (ad es. un’aggressività verbale come espressione della rabbia). Tali frangenti costituiscono un’ottima occasione per aiutare il paziente a considerare l’impatto del proprio comportamento sugli altri, per insegnare condotte alternative più ad attive e per rimuovere, almeno nel rapporto terapeutico, i rinforzi che il soggetto è abituato a garantirsi tramite la condotta disfunzionali.

La partecipazione dei membri della famiglia al trattamento è spesso utile quando non essenziale perché questi, senza volerlo, possono comportarsi in modo tale da rinforzare i pensieri e i comportamenti problematici del paziente. Si rivelano spesso utili nel contribuire a cambiare i comportamenti socialmente indesiderabili o disfunzionali la terapia familiare e di gruppo, come anche le terapie residenziali e i gruppi di auto-aiuto.

Da alcuni anni sono in corso studi per la valutazione dell'efficacia terapeutica dei diversi protocolli di psicoterapia per i disturbi di personalità.

Nel panorama delle terapie ad orientamento cognitivo-comportamentale la Terapia Metacognitivo-Interpersonale (TMI) risponde all'esigenza di trovare degli strumenti terapeutici efficaci per il trattamento dei pazienti con tali disturbi. Attualmente questo tipo di terapia è stato manualizzato per i seguenti disturbi di personalità: disturbo borderline di personalità, disturbo narcisistico di personalità, disturbo paranoide di personalità, disturbo dipendente di personalità e disturbo evitante di personalità.